استمارة تأمين

*اسم شخصي

*اسم عائلة

*هاتف نقال

*بريد الكتروني

*شارع

*رقم الدار

*مدينة

*تاريخ الحدث

الاسم الأول للسائق / الموظف

الاسم الأخير للسائق / الموظف

الرقم الشخصي للسائق/الموظف

رقم رخصة السائق / الموظف

*رقم السطر

* إتجاه السفر

وقت الحدث بالضبط

* الموقع الدقيق للحدث

*نوع الضرر
الأضرار التي لحقت السيارةاصابات جسديةالضرر/الخسارة في المعدات والعمل